Նորություններ

Այս աղջկա սեռական օրգանների վրա հսկայական պզուկներ էին առաջացել…տեսեք պատճառը և խուսափեք այդ սարսափելի երևույթից (տեսանյութ12+)

 

Սուր պաապրոկտիտը /հարվերջնաղեբորբ/ հարուղիղաղիքային  բջջանքի սուր բորբոքում է, որն առաջանում է ուղիղ աղիքի լուսանցքից վարակի տարածման հետևանքով՝ ուղիղաղիքային գեղձերի և կատարների բորբոքման դեպքում: Արտասահմանում այն անվանում են աբսցես` պերիանալ իշիոռեկտալ, միջմկանային և այլն: Այս դեպքում հաշվի է առնվում, որ աբսցեսի առաջացման պատճառը   ուղիղ աղիքի  տարածված վարակն է :

Ախտապատճառ:  Պարապրոկտիտի առաջացման հիմնական պատճառը խառը միկրոֆլորան է: Հաճախ հայտնաբերվում են նաև  աղիքային ցուպիկի և պրոտեաների հետ համակցված ստաֆիլակոկեր և ստրեպտոկոկեր: Պելվիոռեկտալ թարախային պարապրոկտիտի ժամանակ  հանդիպում են սպոր չառաջացնող անաերոբ բակտերիաներ /մանրէներ/՝՝ պեպտոկոկեր, ֆուզոբակտերիաներ և բակտերոիդներ: Սուր պարապրոկտիտը, որը պայմանավորված է խառը միկրոֆլորայով, հաճախ անվանում են հասարակ, բանալ: Սպեցիֆիկ վարակը (տուբերկուլյոզ, ակտինոմիկոզ, կլոստրիդիաներ) հազվադեպ է հանդիպում՝ 1-2% : 20-րդ դարի 40 – 60-ական թվականներին բժշկագիտության բնագավառում  պարապրոկտիտի, հատկապես քրոնիկի դեպքում, հերքվում էր տուբերկուլյոզը: Հետագայում այդ հարցը վերանայվեց. տուբերկուլյոզի հարուցիչի դերը պարապրոկտիտի ախտապատճառում  չի կարելի ամբողջովին հերքել: Թոքերում և աղիքում գեներալիզացված տուբերկուլյոզի ժամանակ նշվում են սուր պարապրոկտիտների առաջացման դեպքեր, երբ տեղի է ունենում աղիքի պատի դեստրուկցիա և վարակի ներթափանցում հարուղիղաղիքայիյն բջջանք: Սուր պարապրոկտիտների ժամանակ առկա են սուր բորբոքման բոլոր ախտանիշները` ցավ, այտուց, գերարյունություն և թարախ: Եթե պարապրոկտիտների առաջացման պատճառը միկրոօրգանիզմներն են, որոնց մեջ հիմնական դերը պատկանում է սպոր չառաջացնող անաերոբներին, ապա առաջանում է նեխային պարապրոկտիտ: Նեխային պարապրոկտիտի    ժամանակ ախտահարվող բջջանքի տարածքը մեծ է և  կարող է զարգանալ նաև իսկական ոչ կլոստրիդիալ անաերոբ պարապրոկտիտ, որն ախտահարում է ոչ միայն բջջանքը, այլև  փակեղները  և մկանները:

Այդպիսի պարապրոկտիտներին բնորոշ է գործընթացի արագ տարածումը` հյուսվածքների արտահայտված այտուցով, նեկրոզով, թարախի փոխարեն  նկատվում է գարշահոտ հեղուկ՝ դետրիտով: Երբեմն պարապրոկտիտի հարուցիչները  կլոստրիդիաներն են` գազային փտախտի /գանգրենայի/ հարուցիչները: Վիրուսների, խլամիդիաների, միկոպլազմաների գարդներելայի դերը պարապրոկտիտի ախտապատճառում լիովին  հետազոտված չէ, բայց հաշվի առնելով դրանց լայն տարածվածությունը և  իմունիտետի վրա բացասական ազդեցությունը՝ ենթադրվում է , որ դրանք որոշակի դեր ունեն պարապրոկտիտների առաջացման գործընթացում: Պարապրոկտիտների առաջացման նախատրամադրող գործոններ են տեղային և հումորալ իմունիտետի թուլացումը, ալկոհոլիզմը, սուր և քրոնիկ վարակները (գրիպ, անգինա, սեպսիս), շաքարային դիաբետի ժամանակ միկրոանգիոպաթիաները, աթերոսկլերոզը, ֆունկցիոնալ փոփոխությունները (փորկապություններ, լուծեր),  թութքի առկայությունը, հետանցքային ճաքը և այլն:

Ախտածնություն: ՈՒղիղ աղիքի և հետանցքային ուղու անատոմիական սահմանը անոռեկտալ  գիծն է: Այդ մակարդակի վրա են գտնվում մորգանյան կատարները, որոնց հատակը գտնվում է հետանցքային խողովակի վերին և միջին երրորդականի սահմանում: Կատարների հատակում բացվում են հետանցքային գեղձերի ծորանները, որոնց անվանում են Հերմանի գեղձեր: Գեղձերը հիմնականում տեղակայված են ներքին սեղմանի հաստության մեջ: Հետանցքային գեղձերը և
Մորգանյան կատարները պարապրոկտիտի ախտածնության կարևոր տարրերն են: Գեղձերի ձևավորումը սկսվում է ներարգանդային կյանքի ընթացքում, բայց դրանք գործում են  սեռահասունացման ժամանակ: Դրանով է բացատրվում պարապրոկտիտի տարածվածությունը հիմնականում մեծահասակների շրջանում: Երեխայի մոտ վարակը հարուղիղաղիքային բջջանք է մուտք գործում կակղեցած մաշկի միջոցով, իսկ նորածինների մոտ այն սեպտիկոպիեմիայի հերթական օջախ է:

Հետանցքային գեղձերի չափսերն են` 0,75 – 2,9մմ, ծորանները շատ նուրբ են և ճյուղավորված: Յուրաքանչյուր կատարի մեջ բացվում են գեղձերի մի քանի ծորաններ, հատկապես հետին կատարներում բացվում են տասից ավելի ծորաններ, իսկ առաջային և կողմնային կատարներում բացվում են ավելի քիչ թվով ծորաններ: Հետանցքային  գեղձերը պատրաստի ուղիներ են, որոնց մեջ աղիքի լուսանցքից վարակ է  թափանցում: Ուղիղ աղիքի լորձաթաղանթի այտուցի պատճառով անալ գեղձի ծորանի խցանումը  կատարներում բացվող հետանցքային գեղձերի սուր բորբոքում է առաջացնում, որը հետանցքային ուղու միկրոաբսցեսի զարգացման պատճառ է հանդիսանում: Միկրոաբսցեսը սկզբում  տեղակայվում է կատարների շրջանում և դուրս չի գալիս ներքին սեղմանի սահմաններից, բարորակ ընթացքի դեպքում կարող է բացվել դեպի աղիքի լուսանցք: Տվյալ փուլում հիվանդությունը գնահատվում է որպես կրիպտիտ` կատարի բորբոքում: Բայց եթե աբսցեսը տարածվում է դեպի խորք` միջսեղմանային տարածություն, դա արդեն պարապրոկտիտ է: Միջսեղմանային տարածության միջով թարախը կարող է տարածվել դեպի հարուղիղաղիքային տարածություններ՝ առաջացնելով թարախակույտեր:

Ըստ թարախակույտի տեղակայման՝ տարբերում են հետևյալ ձևերը՝
ենթամաշկային
-ենթալորձային
-միջմկանային (երբ թարախակույտը տեղակայված է լինում ներքին և արտաքին սեղմանների միջև)
-նստաուղիղաղիքային (իշիոռեկտալ)
-կոնք-ուղիղաղիքային (պելվիոռեկտալ)
-հետուղիղ- աղիքային (ռետրոռեկտալ):

Ըստ գործընթացի մեջ ընդգրկված կատարների տեղակայման՝ պարապրոկտիտը լինում է.
-հետին /ախտահարվում են հետին կատարները/
-առաջային
-կողմնային:

Ըստ առաջացման հաճախականության՝ առաջին տեղում է հետին, երկրորդ տեղում` առաջային, իսկ ավելի հազվադեպ ախտահարվում են կողմնային պատերի կատարները: Հետին կատարների հաճախակի ախտահարումը բացատրվում է նրանով, որ դրանք ավելի խորն են և դժվար են դրենավորում, ավելի հաճախ են վնասվում կղման ժամանակ, և այնտեղ բացվող գեղձերի ծորանները համեմատաբար շատ են:

Պարապրոկտիտի ախտածնությունում կարևոր տարր է թարախային ուղին, որի միջոցով թարախը միջսեղմանային տարածությունից թափանցում է ավելի խորը տարածություններ: Այդ ուղու տեղակայումը կարևոր է  վիրահատական եղանակը ընտրելիս: Թարախը միջմկանային տարածությունից կարող է թափանցել հարուղիղաղիքային բջջանքային տարածություններ՝ շրջանցելով հետանցքի արտաքին սեղմանը կամ էլ անցնելով նրա միջով: Այստեղ կարող են լինել հետևյալ տարբերակները. ուղին տեղակայված է արտաքին սեղմանից ներս, ուղին անցնում է սեղմանի ենթամաշկային հատվածով, այն կարող է անցնել ավելի խորը շերտերով` մկանների մակերեսային և խորը մասերով: Պատահում է նաև, որ թարախային ուղին շրջանցում է սեղմանը կողմնային մասով. այդ դեպքում խոսում ենք արտասեղմանային թարախային ուղու մասին:

Կլինիկա: Հիվանդությունը, որպես կանոն, սկսվում է սուր, կարճ նախանշանային փուլով. առաջանում են թուլություն, գլխացավեր, ի հայտ է գալիս աճող ցավ ուղիղ աղիքում, շեքում և կոնքի շրջանում, որն ուղեկցվում է բարձր ջերմությամբ, սարսուռով: Սուր պարապրոկտիտների ախտանիշների արտահայտվածության աստիճանը պայմանավորված է գործընթացի տեղակայումով, տարածվածությամբ, օրգանիզմի ռեակտիվականությամբ  և ախտահարող միկրոօրգանիզմներով: Թարախակույտի ենթամաշկային տեղակայման դեպքում կլինիկական ախտանիշները ավելի ակնհայտ են արտահայտված. հետանցքի շրջանում ցավոտ ներսփռանք,  մաշկի գերարյունություն, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում: Հիվանդության առաջին օրերին  հիվանդները  դիմում են բժշկի: Իշիոռեկտալ պարապրոկտիտների ժամանակ առաջին օրերին նկատվում են  ընդհանուր ախտանիշներ` սարսուռ, վատ ինքնազգացում, ուղիղ աղիքի և կոնքի շրջանում բութ ցավեր, որոնք սաստկանում են կղման ժամանակ: Տեղային փոփոխությունները` հետույքի անհավասարաչափությունը, ներսփռանքը, մաշկի գերարյունությունը,  ի հայտ են գալիս ավելի ուշ` 5 – 6 –րդ օրը:

Ավելի ծանր է ընթանում պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտը, որի ժամանակ թարախակույտը տեղակայված է կոնքի խորքում: Հիվանդության առաջին օրերին զարգանում  են հիվանդության ընդհանուր ախտանշաններ` տենդ, սարսուռ, գլխացավ և հոդացավեր: Ցավը տեղակայվում է կոնքում՝ որովայնի ստորին շրջանում: Հիվանդները հաճախ դիմում են վիրաբույժի, գինեկոլոգի, ուրոլոգի: Այս շրջանի տևողությունը 10-12 օր է: Հետագայում ցավերն ուժեղանում կոնքի և ուղիղ աղիքի շրջանում, նկատվում են կեղտի և մեզի արտաթորման դժվարացում, արտահայտված ինքնաթունավորում / ինտոքսիկացիա /: Երբ տեղի է ունենում աղիքի պատի թարախային քայքայում, թարախը դուրս է գալիս աղիքի լուսանցք, կանանց մոտ պելվիոռեկտալ տարածությունից թարախը կարող է տարածվել դեպի հեշտոց: Տվյալ դեպքում տեղի է ունենում կլինիկական պատկերի փոփոխություն` ցավերի թուլացում և ջերմության իջեցում: Փորկապությունը, տենեզմները, դիզուրիկ երևույթները, որովայնի ստորին շրջանի ցավերը պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտի  ախտանիշներն են, որոնք հանդիպում են  թարախակույտի ցանկացած այլ տեղակայման դեպքում:
Բարդություններ: Սուր պարապրոկտիտի ամենածանր բարդությունը բորբոքման տարածումն է կոնքի բջջանքային  տարածություններում, ուղիղ աղիքի պատերի թարախային քայքայումը հետանցք-ուղիղաղիքային գծից վեր: Այդ դեպքում աղիքի պարունակությունը անցնում է հարուղիղաղիքային տարածություն. տեղի է ունենում վարակի տարածում:  Նշվում են միզուկի թարախային  կազմալուծման դեպքեր: Հաշվի առնելով կոնքային որովայնամզի մոտ գտնվելը, կոնքային և հետորովայնամզային բջջանքների միջև եղած  կապը՝ հնարավոր է թարախի տարածումը դեպի որովայնի խոռոչ և հետորովայնամզային տարածություն: Տվյալ բարդությունները հիմնականում զարգանում են բժշկի ուշ դիմելու պատճառով,  ինչպես նաև տարեց, շաքարային դիաբետ և անոթային հիվանդություններ ունեցող  հիվանդների մոտ: Սուր պարապրոկտիտների մյուս հավանական բարդություններն են թարախի տարածումը բջջանքային մի տարածությունից դեպի մյուսը, թարախակույտի թափածակումը դեպի ուղիղ աղիքի լուսանցք, հեշտոց, շեքի շրջանի մաշկ (ինքնուրույն բացում): Թարախակույտի ինքնուրույն կամ վիրաբուժական ճանապարհով բացազատումից հետո, եթե չի կատարվել թարախային ուղու և ախտահարված կատարի հեռացում, սովորաբար  ձևավորվում է ուղիղ աղիքի խուղակ: Եթե խուղակ չի ձևավորվում, բայց հետանցքային գեղձերի  և միջսեղմանային տարածությունում մնում է բորբոքային օջախ, ապա որոշ ժամանակ անց  զարգանում է սուր պարապրոկտիտի կրկնություն:

Ախտորոշում:  Սուր պարապրոկտիտների ախտորոշման առաջնահերթ  խնդիրն է  հիվանդի գանգատների,  կլինիկայի և զննման հիման վրա հայտնաբերել թարախակույտը, դրա տեղակայումը ուղիղ աղիքի շրջակա բջջանքային տարածությունում: Ենթամաշկային պարապրոկտիտների ախտորոշումը բավականին հեշտ է: Թարախակույտը տեղակայվում է հարուղիղաղիքային  շրջանի ենթամաշկային բջջանքում և արտահայտվում է արագ և վառ` ցավ, ախտահարված շրջանի գերարյունություն, հարհետանցքային  ծալքերի հարթեցում:  Հետանցքի մոտ տեղակայվելու դեպքում թարախակույտը ունենում է ճեղքանման տեսք: Ախտահարված շրջանի շոշափումը խիստ ցավոտ է, սկզբնական շրջանում ծփանք կարող է չլինել, այն ավելի ուշ է ի հայտ գալիս: Ախտորոշումը  կատարվում է արտաքին զննման և շոշափման եղանակով, սակայն ուղիղ ուղիքի մատնային հետազոտությունը պարտադիր է: Տվյալ դեպքում պետք է հաշվի առնել, որ թարախակույտը ենթամաշկային բջջանքում կարող է հայտնվել  այլ բջջանքային տարածություններից՝ հիմնականում  իշիոռեկտալ: Այսպիսով, ենթամաշկային պարապրոկտիտները կարելի է ախտորոշել՝ ելնելով կլինիկական պատկերից, արտաքին զննումից, շոշափման և ուղիղ աիքի մատնային հետազոտության տվյալներից:  Անոսկոպիա, ռեկտորոմանոսկոպիա և սֆինկտերոմետրիա սովորաբար չի կատարվում: Իշիոռեկտալ պարապրոկտիտի տեսանելի ախտանիշները ի հայտ են գալիս հիվանդության ուշ փուլում՝ հետույքի (թշերի)  անհամաչափություն, հարհետանցքային ծալքերի հարթեցում: Այդ պատճառով,  երբ հիվանդը դիմում է թեթև դողի, քնի, ինքնազգացողության վատացման, ուղիղ աղիքի և կոնքի շրջանում կղման ժամանակ ուժեղացող մշտական ցավերի գանգատներով, իսկ արտաքինից հետանցքի շրջանում տեսանելի փոփոխություններ չկան,  անհրաժեշտ է կատարել ուղիղ աղիքի մատնային հետազոտություն:

Հիվանդության դեռևս վաղ շրջանում հետանցքային խողովակից վեր նկատելի է աղիքի պատի հաստացում, ախտահարտված կողմում՝ լորձաթաղանթի ծալքերի հարթեցում: Առաջին շաբաթվա վերջում ինֆիլտրատը արտափքվում է դեպի ուղիղ աղիքի լուսանցք, դիտվում է աղիքի ջերմաստիճանի բարձրացում: Բորբոքային ներսփռանքը կարող է տարածվել շագանակագեղձի և  միզուկի վրա. այդ  դեպքում դրանց շոշափումը առաջացնում է միզելու ցավոտ ցանկություն: Սուր իշիոռեկտալ պարապրոկտիտի բնորոշ գծերն են հետանցքային խողովակում հետանցք-ուղիղաղիքային գծի ու դրանից վեր ընկած մակարդակներում ներսփռանքի առկայությունը և ցավերի ուժեղացումը շեքի շրջանում՝ հրոցանման հետազոտության դեպքում: Եթե ախտորոշումը հաստատվում է, գործիքային հետազոտություններ չեն կիրառվում: Ենթալորձային պարապրոկտիտն ախտորոշվում է ուղիղ աղիքի մատնային հետազոտման եղանակով: Թարախակույտի արտափքումը դեպի աղիքի լուսանցք սովորաբար արտահայտված է լինում, թարախը կարող է տարածվել դեպի ցած՝ ենթամաշկային բջջանք, դեպի վեր` շերտազատելով ուղիղ աղիքի ստորին  ամպուլյար հատվածի լորձաթաղանթը: Ենթալորձային պարապրոկտիտը հաճախ ինքնուրույն բացազատվում է դեպի աղիքի լուսանցք և եթե դրենավորվում է բավարար, տեղի է ունենում ինքնալավացում: Կոնք-ուղիղաղիքային (պելվիոռեկտալ) պարապրոկտիտը  ծանր ընթացք ունի և դժվար է ախտորոշվում: Բորբոքային գործընթացը տեղակայված է կոնքի խորությունում: Պելվիոռեկտալ տարածության վերին սահմանը կոնքային որովայնամիզն է, ստորին սահմանը հետանցքը բարձրացնող մկաններն են: Շեքի մաշկի և պելվիոռեկատալ բջջանքի միջև ընկած են երկու բջջանքային  տարածություն` ենթամաշկային և իշիոռեկտալ: Այդ պատճառով էլ շեքի արտաքին զննումը թույլ չի տալիս ախտորոշել պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտը: Միայն ուշ շրջանում, երբ թարախային գործընթացը տարածվում է դեպի իշիոռեկտալ շրջան և ենթամաշկային բջջանք, արտաքինից կարելի է ախտորոշել պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտը:

Մատնային հետազոտություն: Պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտի վաղ շրջանում մատնային հետազոտությամբ կարելի է հայտնաբերել ուղիղ աղիքի միջին  և վերամպուլյար հատվածի պատերի ցավոտություն, աղիքի պատի խմորանման  փափկություն կամ ներսփռանք նրա սահմաններից դուրս: Ավելի ուշ շրջանում աղիքի պատը հաստանում է, արտաքինից նկատվում է  ճնշում, իսկ հետագայում դեպի աղիքի լուսանցք է արտափքվում առաձգական ուռուցքանման գոյացություն, երբեմն հայտնանբերվում է ծփանք: Պետք է նշել, որ այս դեպքում թարախակույտի վերին սահմանը մատով չի շոշափվում նույնիսկ կքանստած դիրքում:  Պելվիոռեկտալ թարախակույտը կարելի է ախտորոշել միայն մատնային հետազոտման միջոցով, հաճախ գործիքային հետազոտությունների կարիք չի լինում: Բայց եթե մատնային հետազոտությամբ այն չի ախտորոշվում, ապա պետք է օգտագործել ռեկտոռոմանոսկոպիա և ուլտրասոնոգրաֆիա:

Կոնք-ուղիղաղիքային պարապրոկտիտի էնդոսկոպիկ պատկերն ունի առանձնահատկություններ` ներսփռանքի շրջանի լորձաթաղանթը գերարյունային է /հիպերեմիկ է/, անոթային ցանցը` արտահայտված: ՈՒշ շրջանում, երբ ներսփռանքը ներհրվում է  աղիքի լուսանցք, լորձաթաղանթը հարթվում է, ստանում վառ կարմիր գունավորում և կոնտակտային արյունահոսում: Եթե տեղի է ունեցել թարախի թափանցում դեպի աղիքի  լուսանցք, ռեկտոսկոպի տուբուսը աղիքի պատին սեղմելիս ներսփռանքի վրա դիտվում է թարախի առկայություն:
ՈՒլտրասոնոգրաֆիան մեծ հնարավորություններ է ստեղծում պարապրոկտիտի ախտորոշման համար. ճշտվում են թարախակույտի չափսերը, տեղակայումը, շրջակա հյուսվածքների փոփոխությունները: ՈՒղիղաղիքային դատչիկի կիրառումը որոշում է ախտահարված կատարի և թարախային ուղու տեղակայումը: Սակայն ախտորոշման համար կարևոր են կլինիկական  պատկերի ճիշտ գնահատումը և մատնային հետազոտումը: Պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտների տարատեսակ է հետուղիղաղիքային (ռետրեռեկտալ) պարապրոկտիտը, որի հիմնական կլինիկական ախտանիշը հետանցքային ուժեղ ցավն է, որն առաջանում է  հիվանդության սկզբում: Տվյալ դեպքում նույնպես կարևոր ախտորոշիչ հետազոտություն է մատնային քննությունը: Թարախակույտը հիմնականում տեղակայվում է հետուղիղաղիքային շրջանում` ուղիղ աղիք – պոչուկային կապանից վեր, և  հաճախ ախտահարվում է հետին պատը:

Միջմկանային պարապրոկտիտի առաջացման պատճառը թարախի տարածվումն է արտաքին և ներքին սեղմանների միջև: Այն ախտորոշվում է հազվադեպ, քանի որ արտաքին զննման ժամանակ փոփոխություններ չեն հայտնաբերվում: Ներսփռանքի առկայությունը և սահմանները կարելի է հայտնաբերել մաշկի կողմից բութ մատով, իսկ ուղիղ աղիքի կողմից  ցուցամատով շոշափելու միջոցով: Տվյալ դեպքում ախտորոշվում է ինֆիլտրատիվ պարապրոկտիտ և նշանակվում է պահպանողական բուժում: Սովորաբար թարախը մեկ օրում տարածվում է բջջանքային այլ տարածություններ, և թարախակույտը  վիրահատվում է: Սակայն լինում են դեպքեր, երբ պահպանողական թերապիան արդյունավետ է լինում: Արդեն նշվել է, որ թարախակույտը պարապրոկտիտների ախտաբանական գործընթացի մի մասն է միայն: Կա նաև ախտահարված կատար, որում բացվում  են հետանցքային գեղձերի ծորանները և թարախային ուղի, որի միջով թարախը տարածվում է բջջանքային տարածություններ: Երբեմն հնարավոր է լինում մատով շոշափել ախտահարված կատարը, սակայն ավելի կոնկրետ տվյալները ստացվում են վիրահատության ժամանակ: Եթե հիվանդությունը սուր ընթացք ունի և բորբոքային նախկին գործընթացը վկայող սպիներ չկան, ապա նույնիսկ մակերեսային ուղին հազվադեպ է հաջողվում շոշափել: Ավելի հաճախ թարախային ուղին անցնում է արտաքին սեղմանի ենթամաշկային հատվածով, և երբեմն հնարավոր է  շոշափել ձգանը, որն անցնում է ենթամաշկային թարախակույտից դեպի ուղիղ աղիք: Թարախային ուղին շատ հազվադեպ տեղակայված  է արտաքին սեղմանից դեպի ներս:

Եթե թարախային ուղին մակերեսային է և  անցնում է հետանցքային սեղմանի խորը հատվածներով, ապա այն անհնար է շոշափել: Սուր պարապրոկտիտների ժամանակ ուղին շրջապատված չէ սպիացած  հյուսվածքով, իսկ տրամագիծը է 1-2մմ է, եթե այն մակերեսային է տեղակայված, նրա միջով հնարավոր է զոնդ անցկացնել: Այսպիսով, առաջնային զննումից հետո մենք կարող ենք ախտորոշել սուր պարապրոկտիտը. հայտնաբերել, թե որ բջջանքային տարածությունում է  այն տեղակայված, և որոշել ախտահարված կատարի ու թարախային ուղու տեղակայման  հարաբերությունը արտաքին սեղմանին` ներսեղմանային, միջսեղմանային և արտասեղմանային: Ներսեղմանային թարախային ուղին հազվադեպ է հանդիպում,  իսկ միջսեղմանային ուղին՝ հաճախ: Կլինիկական պատկերից ելնելով՝ կարող ենք դատել հարուցիչի մասին: Պարապրոկտիտի հիմնական պատճառը միկրոօրգանիզմների որոշակի խմբավորումներն են: Սովորաբար հիվանդի առաջնային զննման ժամանակ ստացված տվյալները համալրվում են վիրահատության ընթացքում:

Տարբերակիչ ախտորոշում: Սուր պարակտոտիտը հիմնականում պետք է տարբերակել հետևյալ հիվանդություններից` հարուղիղաղիքային բջջանքի թարախակալված տերատոմա, դուգլասի տարածության թարախակույտ, ուղիղ աղիքի և հարուղիղաղիքային շրջանի ուռուցքներ: Տարբերակելու անհրաժեշտությունը հիմնականում իշիոռեկտալ և պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտները ախտորոշելիս է առաջանում: Ենթամաշկային պարապրոկտիտները երբեմն պետք է տարբերակել ֆուրունկուլից կամ թարախակալված աթերոմայից: Պարապրոկտիտի դեպքում ենթամաշկային բջջանքում հնարավոր է լինում շոշափել ձգան, որը ուղղված է դեպի հետանցք, քանի որ վարակը գալիս է  աղիքի լուսանցքից: Պարապրոկտիտը թարախակալված տերատոմայից տարբերակել այդքան էլ հեշտ չէ: Պետք է հաշվի առնել, որ թարախակալված, բայց չբացազատված բուշտը /կիստան/ ուղիղ աղիքի լուսանցքի հետ կապ չունի: Բշտերը սովորաբար ունեն լավ արտահայտված սահմաններ, իսկ դրանց պարունակությունը ի տարբերություն պարապրոկտիտների՝ ավելի խիտ է, շոռանման: Եթե բուշտը բացվել է դեպի աղիք, ապա բացվածքը կատարներից վեր է տեղակայվում:

Պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտների և դուգլասի տարածության թարախակույտերը տարբերակվում են ըստ անամնեզի:  Դուգլասյան տարածության թարախակույտը հիմնականում առաջանում է  որովայնի խոռոչի օրգանների հիվանդություններից կամ էլ վիրահատական միջամտությունից հետո: Ախտորոշման ժամանակ օգտագործվում են ուղիղ աղիքի և շեքի միջով կատարվող բիմանուալ և բիդիգիտալ հետազոտությունները: Երբ բիմանուալ հետազոտության ժամանակ մատի ծայրով շոշափվում է մյուս  մատի ծայրը,  ոչ թե կոնքի միջին գծով, այլ կողմնային հատվածներում, ապա հիվանդի մոտ ախտորոշվում է պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտ: Վերջին ժամանակներս ուլտրաձայնային հետազոտման միջոցով հնարավոր է լինում կոնկրետ որոշել թարախակույտի տեղակայումը, որը շատ կարևոր է վիրահատության ձևի, դրենավորման եղանակի ընտրության համար: Սուր պարապրոկտիտը հանդիպում է նաև որպես ուղիղ աղիքի քայքայված ուռուցքի բարդություն, որը հնարավոր է հայտնաբերել մատնային հետազոտությամբ: Եթե հարուղիղաղիքային շրջանի բորբոքային գործընթացը  ինդուրատիվ  բնույթ ունի, ապա պետք է ժխտել չարորակ գործընթացը:
Դասակարգում:

1.    Ըստ ախտապատճառի.
    սպեցիֆիկ,
–    ոչ սպեցիֆիկ,
    հետվնասվածքային:
2.    Ըստ թարախակույտի տեղակայման.
–    ենթամաշկային,
–    ենթալորձային,
–    նստաուղիղաղիքային,
–    կոնքաուղիղաղիքային,
–    հետուղիղաղիքային:
3.    Ըստ ներքին բացվածքի տեղակայման.
    առաջային,
–    հետին
    կողմնային:
4.    Ըստ սեղմանի մկանաթելերի հարաբերության.
–    ներսեղմանային,
–    միջսեղմանային,
–    արտասեղմանային:

Բուժում: Սուր պարապրոկտիտների բուժումը միայն վիրաբուժական է: Վիրահատությունը պետք է կատարվի ախտորոշումից անմիջապես հետո: Կարևոր է անզգայացման մեթոդի ճիշտ ընտրությունը: Տեղային անզգայացումը հակացուցված է այն պատճառով, որ ներարկման  ընթացքում հնարավոր է վարակի տարածում, ոչ  լիարժեք ցավազրկում, կողմնորոշման դժվարացում, քանի որ ցավազրկող դեղորայքը առաջացնում է հյուսվածքների ինֆիլտրացիա: Արմատական վիրահատության խնդիրներն են թարախակույտի բազազատումը, դրենավորումը, ախտահարված կատարի և թարախային ուղու հայտնաբերումն ու վերացումը: Նախքան վիրահատությունը կատարվում են մաքրող հոգնաներ, և սափրվում է շեքի շրջանը: Շատ կարևոր է հիվանդից ճշտել, թե վերջին անգամ, երբ է սնունդ կամ հեղուկ ընդունել: Եթե կան ուղեկցող հիվանդություններ, պետք է կատարել համապատասխան մասնագետների խորհրդակցություն:

Արմատական վիրահատությունը ընդգրկում է.
1.    Թարախակույտի հատում և դրենավորում, ախտահարված կատարի և թարախային ուղու բացահատում դեպի աղիքի լուսանցք:
2.    Թարախակույտի հատում և դրենավորում, ախտահարված կատարի բացահատում և սեղմանահատում:
3.    Թարախակույտի հատում և դրենավորում, ախտահարված կատարի բացահատում,  լիգատուրայի անցկացում:
4.    Թարախակույտի հատում և դրենավորում, ախտահարված կատարի բացահատում, աղիքի լորձաթաղանթի լաթի իջեցում՝ ուղիղ աղիքի  լուսանցքից  վարակի տարածման ուղիները արգելելու համար:

Վիրահատության առաջին փուլը թարախակույտի տեղակայման և սահմանների ճշտումն է՝ ուղիղ աղիքի մատնային և շեքի շրջանի շոշափման օգնությամբ: Այնուհետև ռեկտալ հայելու օգնությամբ կատարվում է հետանցքի շրջանի և ուղիղ աղիքի դիտում: Ախտահարված կատարի կոնկրետ հայտնաբերումը դժվար է, հաճախ դիմում են ներքին խուղակի ներկմանը: Դա արվում  է հետևյալ կերպ. թարախակույտի պարունակությունը պունկցիայի մեթոդով դրենավորվում է, նույն ասեղի միջոցով խոռոչ է ներարկվում 1-2մլ 1%-անոց մեթիլեն կապույտի լուծույթ, որին ավելացված է 3%-անոց ջրածնի պերօքսիդ (1:2): Ներկանյութը թարախակույտի խոռոչից թարախային ուղիով թափանցում է  աղիքի լուսանցք և ներկում է ախտահարված կատարը: Դրանից հետո շեքի մաշկի կողմից թարախակույտը հատվում է: Ենթամաշկային և ենթալորձային թարախակույտերի դեպքում կտրվածքը հաճախ ճառագայթաձև է արվում, իսկ իշիոռեկտալ և պելվիոռեկտալ պարապրոկտիտների դեպքում այն պետք է լինի կիսալուսնաձև, հետանցքի և նստաթմբի միջև եղած տարածության կենտրոնական մասում, որպեսզի չվնասվեն արտաքին սեղմանի մկանները: Իշիոռեկտալ բջջանք մուտք գործելու համար հատվում է մաշկը, ենթամաշկային բջջանքը և փակեղը:  Փակեղը հատելուց հետո հեշտությամբ երևում է բջջանքների միջև եղած տարբերությունը. ենթամաշկային բջջանքը պինդ է, իսկ իշիոռեկտալ բջջանքը՝ փափուկ: Ավելի վեր` պելվիոռեկտալ տարածություն մուտք գործելու համար, պետք է շերտազատել հետանցքը բարձրացնող մկանի մկանաթելերը, այնուհետև բացվածքը լայնացնել մատների օգնությամբ, և թարախը դուրս թողնել:

Հետուղիղաղիքային պարապրոկտիտը դրենավորում են երկու եղանակով.
1.    Հետանցքից դեպի հետ, միջին գծից աջ և ձախ երկու կիսալուսնաձև կտրվածքներով. այս դեպքում հետանցք – պոչուկային կապանը պահպանվում է:
2.    Հետանցքից դեպի հետ, կիսալուսնաձև լայն կտրվածքով, հետանցք-պոչուկային կապանի հատումով, որն ապահովում է լայն մուտք դեպի նախասրբանային տարածություն և լավ դրենավորում:
Սուր պարապրոկտիտների ամենատարածված արմատական վիրահատությունը թարախակույտի հատումը, դրենավորումը, ախտահարված կատարի բացահատումն ու  թարախային ուղու բացազատումն է:

Կանխատեսում: Սուր պարապրոկտիտի ժամանակին և ճիշտ կատարված արմատական վիրահատության ելքը բարենպաստ է: Թարախակույտի հատումը առանց  ուղիղ աղիքի հետ ունեցած կապի վերացման, նպաստում է ուղիղ աղիքի խուղակի ձևավորմանը, և որոշ ժամանակ անց առաջանում է սուր պարապրոկտիտի կրկնություն: Անաերոբ պարապրոկտիտ: Անաերոբ վարակի հարուցիցչները  սպորագոյացնող (գազային փտախտի հարուցիչներ Clortridium` Cl. Perfringens, Cl. Novyi, Cl. Septicum, Cl. histolyticum), ինչպես նաև սպոր չառաջացնող անաերոբներն են (բակտերոիդներ, ֆուզոբակտերիաներ և այլն, որոնք թթվածնի հետ շփումից մահանում են): Անաերոբ կլոստրիդիալ պարապրոկտիտ: Սա պարապրոկտիտի ամենածանր ձևն է: Այս դեպքում հիվանդության գաղտնի փուլը շատ կարճ է՝  3 – 6 ժամ կամ 1 – 2 օր: Հիվանդի համեմատական լավ ինքնազգացողության տվյալների վրա առաջանում է անհանգստության անբացատրելի զգացում, անոթազարկը հաճախանում է, իջնում է զարկերակային ճնշումը, առաջանում է դեմքի գորշակապտավուն գունավորում: Միաժամանակ առաջանում են շեքի ուժեղ, ճնշող ցավեր: ՈՒժեղ, անտանելի ցավերը բացատրվում են ախտահարված հյուսվածքների իշեմիայով:

Կլոստրիդիաներն արտադրում են հեմոլիզ առաջացնող, բջիջները և միջբջջային նյութը քայքայող, արյան շրջանառությունը խախտող թույներ: Ըստ հարուցչի տեսակի՝ նկատվում են հյուսվածքների այտուցվածություն և գազագոյացում, որոշ դեպքերում՝ մկանների և այլ հյուսվածքների քայքայման գործընթաց, որը նեխում է առաջացնում: Ի հաշիվ գազի և այտուցի՝ բարձրանում է ներհյուսվածքային ճնշումը, որն էլ սկզբում երակային, ապա նաև զարկերակային անոթների ճնշում է առաջացնում: Արյան շրջանառության խանգարման թունային գործոններին միանում են նաև մեխանիկականները: Շեքի զննման ժամանակ բորբոքային գործընթացներին բնորոշ գերարյունություն չի հայտնաբերվում: Հյուսվածքների այտուցվածության պատճառով մաշկը դառնում է սպիտակ և փայլուն, հետագայում, հեմոլիտիկ գործընթացների հետևանքով, այն ձեռք է բերում սկզբում շագանակագույն, ապա գորշ սևավուն գույն: Շոշափման ժամանակ նկատվում է ճարճատյուն: Գերարյունությունը և ջերմաստիճանի տեղային բարձրացումը բացակայում են, ավշային հանգույցները սովորաբար չեն մեծանում: Պունկցիայի ժամանակ թարախի փոխարեն հայտնաբերվում է պղտոր դեղնաշագանակագույն հեղուկ՝ ոչ դուրեկան քաղցր-նեխած հոտով: Հյուսվածքները հատելիս արտահոսում է գազի պղպջակներ պարունակող հեղուկ: Մկանները թորշոմած են, մեռուկացմանը զուգընթաց՝ դրանք քայքայվում են, ախտահարվում են նաև փակեղային միջնապատերը:

Ախտորոշում: ՈՒժեղ ցավերը, ընդհանուր ծանր վիճակը, բորբոքման սովորական ախտանիշների բացակայությունը (գերարյունություն, թարախ, ջերմաստիճանի բարձրացում), հյուսվածքների այտուցվածությունը, մաշկի տեսքի և գույնի փոփոխությունը պետք է հուշեն գազային վարակի հնարավորության մասին: Ճարճատյան ի հայտ գալը հաստատում է ախտորոշումը: Ռենտգենանկարը ցույց է տալիս  բնորոշ ՙփետրավորությունը՚, որն առաջանում է գազի ազդեցությամբ մկանների տարամիտման հետևանքով: Կլոստրիդիալ վարակը կարելի է հաստատել բակտերիոսկոպիկ և բակտերիոլոգիական եղանակներով:

Բուժում:
1. Ինտենսիվ ներարկային բուժում (պլազմա, էլեկտրոլիտներ, սպիտակուցներ, սակավարյունություն  դեպքում` էրիթրոցիտարյին զանգված)
2.Հակաբիոտիկների բարձր չափաբաժինների անհապաղ ներարկում.
3.Շտապ վիրահատություն՝ վարակի օջախի լայն բացմամբ, ախտահարված մկանների բացազատմամբ և անկենսունակ մկանների հեռացմամբ, վերքի լվացում ջրածնի պերօքսիդի 3%-անոց և քլորամֆենիկոլի 0,05% լուծույթների հավասար բաժինների խառնուրդով, վերքի մշտական ոռոգման համար դրենաժների տեղադրում:
4.Բուժում բարոխցիկում, որն ավարտին է հասցնում վիրաբուժական և հակաբակտերիալ բուժումները, բայց չի փոխարինում դրանց:

Սպոր չառաջացնող անաերոբներով հարուցված պարապրոկտիտ: Նախատրամադրող գործոններն են մահացած կամ վատ արյունամատակարակվող հյուսվածքները, օքսիդացման գործընթացների տեղային իջեցումը, իմունիտետի թուլացումը, հյուսվածքային թթվագարությունը /ացիդոզը/, հակաբիոտիկների ընդունման հետևանքով առաջացած անաերոբների ընտրությունը, աերոբ միկրոօրգանիզմների կողմից թթվածնի օգտագործման այնպիսի բարձրացումը, որն առաջացնում է անաերոբ պայմաններ: Ոչ կլոստրիդիալ վարակի ժամանակ գործընթացը կարող է զարգանալ բջջանքում, մկաններում, փակեղներում ՝հյուսվածքների մեռուկացմամբ, այտուցվածությամբ, երբեմն էլ նեխման հետևանքով գազի պղպջակների առաջացմամբ: Գերարյունություն, թարախ չի լինում: Հյուսվածքները հատելիս հայտնաբերվում է քայքայուկ և պղտոր հեղուկ՝ ուժեղ հոտով: Հիվանդության զարգացումն ուղեկցվում է բարձր տենդով, սարսուռով, թունավորման հետևանքով առաջացած ընդհանուր ծանր վիճակով: Ախտորոշումը կատարվում է ըստ կլինիկական ախտանիշների, բակտերիոլոգիական հաստատումը միշտ չէ, որ հնարավոր է: Հետազոտվող նյութը վերցնում են թթվածնի լրիվ բացակայության պայմաններում:

Բուժում: Ախտահարման օջախը լայն բացահատում են, բոլոր մեռուկացված և վատ արյունամատակարարվող բոլոր հյուսվածքները հեռացվում: Վերքերը լվացվում են ջրածնի պերօքսիդի, կալիումի պերմանգանատի, հականեխիչների լուծույթներով և դրենավորվում են: Ներարկային և հակաբակտերիալ ինտենսիվ բուժում է անցկացվում: Կիրառվում են լայն սպեկտրի ազդեցության հակաբիոտիկներ, մետրոնիդազոլ: Վիրաբուժական միջամտությունից հետո բուժումը լավ արդյունք է ունենում բարոխցիկում:

Վերեվ
error: Չի կարելիիի !!